ข้าพเจ้าขอสมัครเป็นสมาชิกชมรมนักจัดเก็บรายได้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวข้างต้น เป็นจริงทุกประการและยินดีปฏิบัติตามระเบียบข้อบังคับของชมรมฯ ทุกประการ